בירור סיבות לאבנים בכליות והתאמת טיפול מונע

מה השכיחות של אבנים בכליות ובדרכי השתן ומה סיכויי החזרה?

יש חשיבות גדולה לבירור הסיבות לאבני כליה והתאמת טיפול מונע. הן בשל השכיחות באוכלוסיה והן בשל כך שהן נוטות לחזור לאורך השנים.

לאבנים בכליות ובדרכי השתן שכיחות גבוהה באוכלוסייה הכללית. לפי מחקרים, השכיחות של אבנים בכליות משתנה בהתאם לאזורים שונים בעולם, החל מ-3.5% מהאוכלוסייה בדרום קוריאה ועד ל-8.5% מהאוכלוסייה ואף למעלה מכך במדינות מערביות, לרבות ארה"ב.

בשנים האחרונות מזוהה מגמה במדינות המערב של עלייה בשכיחותן של אבנים בכליות, עלייה שמתועדת בין השאר גם בישראל, ככל הנראה גם על רקע שינויים בתזונה ובגורמי סיכון נוספים ובכללם עלייה בהיקף של השמנה והתסמונת המטבולית (שילוב של השמנה ומחלות נוספות כגון סוכרת ויתר לחץ דם).

לפי מחקר שנערך בישראל בקרב מתגייסים לצה"ל, שפורסם באפריל 2018 בכתב העת Journal of Urology, שכיחותן של אבנים בכליות בילדים ומתבגרים עלתה משנת 1995 בשיעור ממוצע של 6% בשנה והגיעה לשיעור של 1.2% מהאוכלוסייה בשנים 2012-2010 – עלייה שלוותה גם בעלייה בהיקפי ההשמנה.

בהשוואה לילדים ומתבגרים עם משקל תקין – לאלו עם השמנת יתר (כשמדד ההשמנה עמד על 30 יחידות ומעלה) – היו סיכויים גבוהים ב-70% לפתח אבנים בכליות.

באופן מסורתי, התופעה של אבנים בכליות שכיחה בקרב גברים פי 3 יותר מאשר בקרב נשים. הגיל הממוצע בארץ לאבחון האבן הראשונה בכליה הוא 44.1 שנים (הטווח השכיח בין 30-40). 

למי שכבר פיתח אבנים בכליות יש סיכוי של 50% להיווצרות אבן נוספת ב-5 שנים (10% לשנה) במידה ולא קיבל טיפול מונע. בדומה לכך הסיכוי של אבן ללא תסמינים שתגרום לתסמינים בהמשך הוא גם 50% בחמש שנים.

מהם הסוגים השונים של אבנים בכליות ובדרכי השתן?

קיימים שני סיווגים מקובלים לאבנים בכליות ובדרכי השתן:

הסיווג הראשון הוא על פי גודל, ונהוג כפי כשנצפית בבדיקת הדמיה אבן שגודלה עד 5 מ"מ – ההנחה הרפואית כי יש לה סיכויים גבוהים שתיפלט בעצמה מהגוף ללא צורך בטיפול התערבותי. אבנים שגודלן 5 מ"מ ומעלה – לרוב דורשות תכנון של טיפול התערבותי להוצאתן.

הסיווג השני הוא בהתאם להרכב האבן, ובקטגוריה זו מקובל לסווג אבנים בכליות ובדרכי השתן לקבוצות הבאות:

רוב האבנים בכליות ובדרכי השתן – 70% עד 80% מהאבנים ואף מעל לכך – מבוססות על תרכובות סידן, ובכלל זה אבנים המורכבות מסידן עם חומצה אוקסלית הקרויות אבני 'סידן אוקסלט' או 'קלציום אוקסלט', ואבנים שנוצרו משילוב של סידן עם זרחן הקרויות אבני 'סידן זרחתי' או 'קלציום פוספט'.

שני סוגים אלה מכונים לעתים בשם הכולל 'אבני סידן', ואבנים אלה עלולות להתפתח על רקע צריכה גבוהה של מזונות שמכילים חומצה אוקסלית כגון תרד, בוטנים, קפה, קקאו, שוקולד ואגוזים; צריכת סידן מופרזת; וכן בקרב חולים שנוטים לרמות גבוהות של סידן בדם או בשתן, לרבות חולים במחלות של יותרת בלוטת המגן (פאראתירואיד), במחלות כרוניות שדורשות שכיבה וחוסר תזוזה לתקופה ממושכת, במחלות מסוימות על רקע גנטי וכן במחלות מעי דלקתיות (IBD) מסוג קרוהן וקוליטיס כיבית.

אבני קלציום פוספט מתפתחות גם על רקע תסמונות נפרולוגיות כגון RTA. בנוסף תתי סוגים של קלציום פוספאט נוצרים לעיתים בשל זיהום כרוני בדרכי השתן

אבני חומצת שתן

אבנים בכליות שמכילות חומצת שתן (חומצה אורית, Uric Acid Stones) – נוטות להתפתח על רקע אכילה מוגברת של בשר אדום וחלבון מהחי בכלל, וכן בקרב חולי סרטן המטופלים בכימותרפיה וחולים במחלת השיגדון (גאוט) שסובלים מרמות גבוהות של חומצת שתן בדם. שכיחותן כ-10-15% באוכולוסיה וגבוהה פי שניים ויותר  במטופלים עם השמנת יתר וסוכרת

אבני זיהום

'אבני זיהום' או בלעז 'סטרוויט' (struvite) מורכבות ממגנזיום, אמוניום וזרחן וגבישי סידן, פחמן וזרחן, ומתפתחות  על רקע זיהומים חוזרים בדרכי השתן. בשל מנגנון זה חובה להרחיק האבנים המשמשות כמקור לזיהומים החוזרים ולטפל אנטיביוטית במשולב

ציסטין

במקרים נדירים (1-2%)  מתפתחת אבן מסוג ציסטין (cystine) על רקע הפרשה מוגברת של ציסטין בשתן, כתוצאה ממחלה גנטית

מה גורמי הסיכון להיווצרות אבנים בכליות?

השמנה והתסמונת המטבולית. לפי עבודות, עודף משקל מעלה משמעותית את הסיכון לאבנים בכליות, ובעיקר לאבנים המכילים חומצת שתן, וכך גם התסמונת המטבולית, שהיא צבר של מצבים רפואיים שיחד מגדילים את הסיכון לסוכרת סוג 2 ולמחלות לב וכלי דם. הקשר בין אבנים בכליות והשמנה עשוי להסביר את העלייה בהיקף המאובחנים עם אבנים בכליות שמתועדת בשנים האחרונות במדינות המערב, לצד עלייה בהיקף ההשמנה.

היסטוריה משפחתית

הרגלי תזונה ושתיה שמגבירים את הסיכון לאבנים בכליות:

• שתייה בלתי מספקת.

• צריכה מופרזת של מלח (נתרן) המצוי כיום ברוב המזונות המתועשים-מעובדים. צריכת מלח גבוהה מובילה לעלייה ברמות הסידן בשתן, וכך מגדילה משמעותית את הסיכון לאבנים בכליות.

• צריכה מופרזת של חומצה אוקסלית המצויה במזונות כגון תרד, בוטנים, קפה, קקאו, שוקולד ואגוזים.

• צריכת סידן שלא לפי ההמלצות המקובלות עלולה להוביל להיווצרות אבנים בכליות ובדרכי השתן: כשצורכים יותר מדי סידן, יש לסידן נטייה ליצור גבישים שיפתחו לכדי אבנים, ואילו מאחר וסידן בגוף נקשר בחלקו לחומצה אוקסלית לצורך הפרשתה בצואה – גם צריכה מועטת מדי של סידן עלולה לגרום להיווצרות חומצה אוקסלית בגוף אשר אינה מתפנה ועלולה ליצור אבנים – מצב סיכון שמאפיין בעיקר אנשים עם מחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן וקוליטיס כיבית שסובלים מבעיות בספיגת הסידן על רקע שלשולים והפרשת יתר של מלחי מרה. כיום ההמלצות התזונתיות בישראל מורות על צריכת 1,000 מ"ג סידן ביום לבוגרים ו-1,200 מ"ג סידן ביום לנשים לאחר הפסקת הווסת ולמבוגרים מעל גיל 65.

• תזונה עשירה בחלבונים מן החי, למשל בשר אדום. 

• תזונה עשירה בסוכרים כמו סוכרוז ופרוקטוז. 

אקלים חם והתייבשות

לפי מחקרים, אנשים שמתגוררים באזורים המאופיינים באקלים חם ויבש עם סיכון מוגבר להתייבשות – נוטים יותר לפתח אבנים בכליות המכילים חומצה אורית. בישראל, מחקר שפורסם עוד בשנת 1963 מצא כי מגורים ביישובים חמים יותר כרוכים בסיכון מוגבר לאבנים בכליות.

תרופות

תרופות מסוימות מעלות את הסיכון לאבנים בכליות, ובייחוד תרופות לאפילפסיה ולכאבי ראש מסוג מיגרנות כגון טופירמט (טופמקס) ותרופה בשם דיאמוקס לגלאוקומה – לחץ תוך עיני מוגבר (גלאוקומה).

האם יש מחלות שמעלות את הסיכון להיווצרות אבנים בכליות?

פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס. פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס (היפרפראתירואידיזם) מהווה סיבה מובילה להתפתחות אבנים בכליות ובדרכי השתן על רקע מחלה. מצב זה עלול להיווצר לרוב על רקע התפתחות גידול שפיר באחת מארבע בלוטות יותרת התריס, שתפקידן לווסת את רמות הסידן בגוף – גידול המוביל להצטברות יתר של סידן וסיכון מוגבר להתפתחות אבנים.

יתר לחץ דם. לפי מחקר אמריקאי מהמרכז הרפואי מאיו קליניק, שפורסם באפריל 2016 בכתב העת  JASH של החברה האמריקאית ליתר לחץ דם, לחץ דם גבוה עשוי להעלות ב-50% את הסיכון להתפתחות אבנים בכליות.

סוכרת. עבודות העלו כי תנגודת לאינסולין מובילה לירידה ברמת חומציות השתן שמובילה מצידה לעלייה בסיכון להיווצרות גבישים בכליות שמתפתחים לכדי אבנים.

ניתוחים במערכת העיכול. ניתוחים במערכת העיכול, ובין השאר גם ניתוחי קרוהן וניתוחים לקוליטיס כיבית, עלולים לגרום לחסימות בדרכי השתן. גם ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה שמפחיתים את יכולת הספיגה של המעי ומובילים לשינויים בהרכב השתן – מעלים את הסיכון לאבנים בכליות.

מחלות מעי דלקתיות. השכיחות של אבנים בכליות בקרב אנשים עם מחלות מעי דלקתיות עומדת על 19% – וגבוהה בהרבה ביחס לאוכלוסייה הכללית. מספר סיבות לתופעה, לרבות סיכון מוגבר להתייבשות על רקע ריבוי שלשולים וירידה בספיגת שומנים במעי, מה שמוביל להיקשרותם של שומנים לסידן חופשי ולהיווצרות עודפים של חומצה אוקסלית – מרכיב מרכזי בהיווצרות אבנים בכליות וכן ניתוחים במערכת העיכול.

פגיעות חוט שדרה. פגיעה בחוט השדרה עלולה לגרום לקושי במתן שתן או לדליפה לא רצונית. פגיעה שכזו עלולה לגרום להתכווצויות לא תקינות של שלפוחית השתן גם בשלב שבו אנו לא מעוניינים להתרוקן – מצב הגורם לדליפות שתן. לחילופין עלול להתפתח מצב של כיווץ שלפוחית השתן וקושי בהטלת שתן. במצב כזה השתן עלול לחזור אחורה לכיוון הכליות ולגרום לפגיעה בכליות, לרבות היווצרות אבנים בכליות.

זיהומים. מחלות זיהומיות וזיהומים חוזרים בכליות/ בדרכי השתן עלולים לגרום להיווצרות אבנים.

מחלות כליה. מחלות כליה מטבוליות ובעיקר 'חמצת אבובית הכליה' (Renal tubular acidosis) מהוות גורם סיכון להיווצרות אבנים בכליות.

מה כולל הבירור לסיבות לאבני כליה (בירור מטבולי):

לבירור המטבולי והטיפול המונע חשיבות רבה והוכח שבהתאמת טיפול מונע אישי לכל אדם שסבל מאבני כליה ניתן להוריד משמעותית את הסיכוי לחזרת המחלה

הבירור איננו מסובך במיוחד וכולל את הבדיקות הבאות:

1. בדיקת הרכב האבן במידה וקיימת דוגמא

2. בדיקות דם

3. איסופי שתן של 24 שעות למרכיבים שונים הנמצאים בשתן

מה ניתן לעשות כדי להפחית הסיכון לחזרה של אבנים בכליות?

על פי ממצאי הבירור המטבולי ניתן להתאים המלצות אישיות לכל "יצרן אבנים"

ההמלצות כוללות שינוי תזונתי אם נדרש ולעיתים קרובת טיפול תרופתי מותאם

מה ההמלצות התזונתיות לגבי מניעה של אבנים בכליות?

שתייה מרובה: לאנשים עם היסטוריה של אבנים בכליות ובדרכי השתן לרוב מומלץ על שתייה מרובה של נוזלים במשך היום – כ-2.5 עד 3 ליטר נוזלים ביום – עד להשגת שתן צלול שצבעו בהיר עד כדי שקוף. נהוג לקבוע יעד של שתייה עד להשגת לפחות 2 ליטר שתן בבדיקת איסוף שתן ל-24 שעות. מגורים באזור אקלימי חם, כמו באזורים מסוימים בישראל, או פעילות גופנית מאומצת – לעתים דורשים אף שתייה מרובה עוד יותר. לעתים נדרשת בדיקת איסוף שתן ל-24 שעות כדי לאמוד האם כמות הנוזלים ששותה המטופל מספקת.

הפחתה במזונות עשירים באוקסלט: לאנשים שנוטים לפתח אבנים בכליות מסוג 'סידן אוקסלט' לעתים יומלץ על הפחתה בצריכת מזונות עשירים בחומצה אוקסלית, לרבות אגוזים, תה, שוקולד, סלק, במיה, תרד, בטטה, מנגולד ומוצרי סויה.

הפחתה בבשר אדום ובמלח: לעתים, בהתאם להרכב האבן, נדרשת למניעת אבנים בכליות הפחתה בצריכת המלח והבשר האדום ומעבר למזונות צמחיים עשירים בחלבונים, לרבות קטניות.

הקפדה על צריכת סידן בכמות היומית המומלצת: כיום ההמלצות התזונתיות בישראל מורות על צריכת 1,000 מ"ג סידן ביום לבוגרים ו-1,200 מ"ג סידן ביום לנשים לאחר הפסקת הווסת ולמבוגרים מעל גיל 65.

לימונים: שילוב לימונים בתזונה ושתיית מיץ לימון (לימונדה) מומלצים אף הם כאמצעי למניעת אבנים בכליות, שכן לימון מכיל ציטראט (חומצת לימון) שמהווה חומר המונע שקיעת גבישים בדרכי השתן והיווצרות אבנים.

הרזיה: לאנשים עם השמנת יתר – הורדה במשקל מומלצת למניעת אבנים בכליות. עם זאת, יש לציין כי ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה המבוצעים לאנשים עם השמנת יתר מעלים אף הם את הסיכון לאבנים בכליות – ודורשים הקפדה על המלצות מניעתיות, ובעיקר שתייה מרובה של נוזלים.

מה הטיפולים התרופתיים למניעת אבני כליה?

בהתאם לממצאים בבירור המטבולי ניתן להתאים טיפול מונע תרופתי:

במצבים של הפרשת יתר של סידן בשתן ניתנות תרופות ממשפחת התיאזידים (דיזותיאזיד,פאמיד או קלוריל)

בחסר של ציטראט ניתנים תכשירים של אשלגן ציטראט (אוראציט קי , קי ציטק, אלקסולב)

אשלגן ציטראט יעיל גם במטופלים שלא נצפתה אצלם חריגה כלשהיא בבדיקות המעבדה

באבני חומצה אורית מבסיסים השתן עם תכשירי אשלגן ציטראט ובמידה ורמות חומצה אורית מוגברות בדם מוסיפים טיפול באלוריל

למטופלים עם אבני ציסטין ישנם טיפולים תרופתיים ייחודיים

קישור למאמר  של כתב הבריאות דן אבן ביעוץ מקצועי של פרופ' ליפשיץ בנושא  אבנים בכליות ובדרכי השתן – מה שצריך לדעת.

מהן אבנים בכליות ובדרכי השתן? איך הן מתפתחות? מהם גורמי הסיכון לתופעה? איך מטפלים באבנים? וגם: עצות חשובות למניעת אבנים בכליות.